Založit webové stránky nebo eShop
 

Gilbertov syndrom

Info o chorobe
Hyperbilirubinémiou nazývame zvýšenú hladinu žlčového farbiva-bilirubínu v krvnom sére nad normálne hodnoty (celkový bilirurbín do 20,0 umol/l a konjugovaný do 6,0 umol/l. Hodnoty sa môžu v jednotlivých laboratóriách od uvedených čísel mierne odlišovať v závislosti od použitej laboratórnej metodiky).
Na objasnenie uvedenej poruchy treba povedať, že k tzv. procesu konjugácie (zlučovania bilirubínu, ktorý sa v organizme normálne tvorí z rozpadnutých červených krviniek a spracováva, čiže konjuguje sa v pečeni) za normálnych okolností dochádza bez problémov. Voľný, tzv nekonjugovaný bilirubín sa dostáva krvnou cestou do pečene, kde je za konjugáciu zodpovedný enzým, ktorý sa nazýva bilirubín-UDP-glukuronyltransferáza. Ak je tento enzým buď v zníženej kvalite, má nízku hladinu alebo úplne v organizme chýba, prejaví sa to zvýšením hladiny bilirubínu. Hladina uvedeného enzýmu môže byť aj normálna, ale pečeň nedokáže konjugovaný bilirubín spracovať a vylúčiť do žlče, čoho dôsledkom je zvýšenie hladiny konjugovaného bilirubínu v sére. Podľa toho,
na ktorom mieste v premene (metabolizme) bilirubínu je lokalizovaná uvedená dedičná porucha rozoznávame niekoľko typov hyperbilirubinémií.
Ak nerátame benígnu hyperbilirubinémiu dojčiat, ktorá sa objavuje u novorodencov tesne po pôrode (keďže táto patrí do oblasti detského lekárstva, na tomto mieste sa jej nebudeme venovať).
U dospievajúcich a dospelých sa najčastejšie vyskytujú štyri druhy tzv. benígnych hyperbilirubinémií. Sú to:

Hyperbilirubinémie so zvýšenou hladinou tzv. nekonjugovaného bilirubínu.  Sem zaraďujeme najčastejšie
sa vyskytujúci Gilbertov syndróm a Crigler-Najjarov syndróm.
1.1.  GILBERTOV  SYNDRÓM, hovorí sa mu aj Gilbertova choroba (Morbus Gilbert). V podstate však nejde o chorobu v pravom slova zmysle. Je charakterizovaný  miernou nekonjugovanou hyperbilirubinémiou v dôsledku
zníženej aktivity bilirubín-UDP-glukuronyltransferázy.  Ide o genetickú-dedičnú poruchu. Asi u 60% pacientov s M. Gilbert je prítomná aj ľahká málokrvnosť v dôsledku ľahkého predčasného rozpadávania sa červených krviniek (erytrocytov) - hemolýza.
K l i n i c k ý  o b r a z  je charakterizovaný subjektívne udávanou občasnou celkovou slabosťou, niekedy neurčitými tlakovými bolesťami pod pravým rebrovým oblúkom, bez závislosti na príjme potravy. Objektívne je prítomná zvýšená hladina nekonjugovaného bilirubínu, nažltlé sfarbenie očných bielkov a slizníc, niekedy pohmatová citlivosť pod pravým rebrovým oblúkom. Hladina bilirubínu sa zvyšuje najmä po fyzickej námahe, strese, zvýšenej telesnej teplote, pri infekciách, po operáciach a pri iných,  organizmus zaťažujúcich stavoch.
D i a g n ó z a je založená na laboratórnych vyšetreniach hladín bilirubínov a krvného obrazu. Je potrebné urobiť aj ultrazvukové vyšetrenie pečene, žlčníka a žlčových ciest. Za účelom odlíšenia od iných typov hyperbilirubinémií je potrebné  niekedy urobiť hladový test a niektoré farmakologické testy (napr. s kyselinou nikotínovou alebo fenobarbitalový test). Odber vzorky z pečene (tzv. biopsia) je potrebná len málokedy. Niekedy je ťažké odlíšiť, či ide o vrodenú poruchu alebo dôsledok prekonaného pečeňového  ochorenia. Praktický význam to však nemá.
P r o g n ó z a  je pri uvedenej poruche bez ohľadu na príčinu jej vzniku vždy dobrá.
L i e č b a   spravidla nie je potrebná. Hladinu bilirubínu znižujú napr. fenobarbital alebo flumecinol,  ale ich dlhodobé užívanie sa neodporúča.
Z á v e r o m  k M. Gilbert len niekoľko poznámok. Pacientov s uvedenou poruchou je potrebné aspoň niekoľko rokov sledovať a v prípade vyššie uvedených ťažkostí tieto aj ovplyvniť liekmi. Vzhľadom na to, že niektorí pacienti  s M. Gilbert občas skončia aj na infekčnom oddelení v domnienke, že ide o infekčnú žltačku, je dobré, ak majú vo svojom preukaze poistenca alebo v inom doklade záznam o tejto poruche. Hladinu bilirubínu zvyšuje hladovanie a fyzická námaha. Vykonávať ju pacient môže do takej miery, v akej ju dobre toleruje. Pri pravidelnom športovaní môže pacient pociťovať skoršiu únavu, ako zdravý jedinec, ale ani toto na organizme pacienta s M. Gilbert nezanecháva žiadne trvalé následky. 
 

Vhodná životospráva

- vhodná je klasická zdravá strava, především málo tuků, chemických přísad a minimum alkoholu:

  • trávit čas venku na sluníčku, kvůli lepší zpracovatelnosti vitaminu D (vida, asi to s těmi černochy a tím, že v Africe lidi GS tolik netrpí, má v sobě kousek pravdy) - potvrzeno, po pobytu u moře apod. se zákonitě hladina bilirubinu sníží
  • omezení jídel s chemickými doplňky (umělé sladidlo aspartam kupříkladu způsobuje migrény a alergie, sladidlo cyklamát způsobuje rakovinu močového měchýře, stejně tak sacharin) - všechny způsobují zvýšený tlak na játra. Skoro by se dalo říci, že je lepší být obézní ze zdravé stravy, než štíhlý a jíst ve fast foodech a pít k tomu colu a jiné slazené limonády...
  • omezení jednoduchého cukru (čokoláda, zákusky...)
  • omezení masa všeho druhu (na den člověku stačí 20 g bílkovin, které lze bohatě doplnit zeleninou, tmavým pečivem apod.)
  • omezení alkoholu (optimálně se mu zcela vyhýbat) a stresu, nehladovět (vhodné jíst menší porce cca 6x denně - bohatější snídaně, ovoce k svačině, lehký oběd, svačina, velmi lehká věčeře a před spaním ovoce/zelenina/jogurt)
  • zvýšení příjmu bílých jogurtů, tmavého celozrnného pečiva, ovoce a zeleniny, medu - ale jen do té míry, příliš velká spotřeba jídla také škodí
  • dostatečně pít vodu (dehydratace - virové onemocnění a u žen i menstruace - se projevuje zvýšeným bilirubinem)
  • dostatek kvalitního spánku
  • omezení mléčných výrobků (s výjimkou zakysaných, jako jsou bílé jogurty)
  • nevynechávat denní jídla (opět: je vhodné více jídel po menších dávkách, hladovění skutečně není vhodné)
  • sportovat s mírou, stejně tak rozumně s fyzickou námahou
  • k doporučením patří i dobrý styk s přáteli a společenský život (ne noční flámy :) )
Indikácia: hyperbilirubinemie so zvýšenou hladinou nekonjugovaného bilirubínu, prolongovaný novorodenecký icterus, hyperbilirubinemie (icterus) spôsobený farmakami.


Gilbertov syndróm je častá poruchav metabolizme bilirubínu, ktorá významne prispieva k vzniku výraznejšieho a prolongovaného novorodeneckého icteru a u dospelých podmieňuje stav hyperbilirubinemie so zvýšenými hodnotami nekonjugovaného bilirubinu. Gilbertov syndróm môže spôsobiť zmeny v glukuronidácii farmák a neočakávanú toxicitu xenobiotík. Molekulárna podstata tohto syndrómu spočíva v polymorfizme nekódujúcej časti génu bilirubin-UDP-glukuronyltransferázy (UGT1A1). Oblasť promótora génu tzv.TATA box sa vyznačuje variabilným počtom tandemových sekvencií (TA)n, pričom bežne je v géne 6 alebo 7 týchto opakovaní. V európskej populácii je pomer medzi jednotlivými genotypmi UGT1A1 - (TA)6TAA/(TA)6TAA : (TA)6TAA/(TA)7TAA : (TA)7TAA/(TA)7TAA približne 45:45:10. Gilbertov syndrom s hyperbilirubinemiou zväčša vyššou ako 20 umol/l je pritom podmienený prítomnosťou (TA)7TAA alely v homozygotnom stave, kedy je aktivita UGT1 znížená na 30%. Molekulárne genetické vyšetrenie je opodstatnené pri objasnení príčiny u prolongovaného novorodeneckého icteru, diferenciálnej diagnostike neobjasnenej hyperbilirubinemie a informácie o genotype by mala byť k dispozícii i u pacientov s predpokladanou dlhodobou terapiou farmakami metabolisovanými prostredníctvom UGT1. Pri Gilbertovom syndróme by mali byť dávky týchto farmák upravené s ohľadom na ich pomaľšiu glukuronidáciu. V diagnsotike sa využíva PCR s fluorescenčne značeným primerom a nasledná analýza veľkosti
 vytvorených fragmentov.

GILBERTŮV SYNDROM

Jinak se též tato nemoc nazývá intermitentní, juvenilní žloutenka nebo idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinemie. Jde o neohrožující stav, charakterizovaný kolísavým zvýšením hladiny žlučového barviva bilirubinu v krvi.

Subjektivní příznaky:

Nejsou uniformní a zcela specifické. Část pacientů si stěžuje na trávicí obtíže a udává symptomy, jako je slabost, únava či bolest břicha. Část pacientů bývá zcela bez příznaků a syndrom je diagnostikován náhodně při biochemickém vyšetření indikovaném z jiné příčiny.

Klinické příznaky:

Gilbertův syndrom se nejčastěji diagnostikuje u dospívající mládeže. Jeho výskyt v populaci se odhaduje na 5 % a je dědičný. Projevuje se přechodným žlutým zabarvením kůže a očního bělma. Při vyšetření krve potvrzuje diagnózu opakovaný nález izolovaného kolísavého zvýšení nekonjugovaného bilirubinu, jehož hodnota se pohybuje mezi 30-50 mýmol/l, někdy i vyššími. Všechny ostatní hodnoty -jaterní testy, krevní obraz, protilátky proti žloutenkám A, B, C atd. - jsou zcela normální. Doporučuje se pacienta iniciálně sledovat 12-18 měsíců, kdy mohou kolísat pouze hodnoty nekonjugovaného bilirubinu a nesmí se objevit žádný jiný patologický biochemický nález. Jaterní biopsie není nutná. Někteří pacienti si stěžují na občasné bolesti břicha. V tomto případě je třeba vyšetření doplnit ultrasonografi ckým vyšetřením břicha.

Léčení:

Není nutné. Pouze v případech intenzivní žloutenky lze podat každý večer ve stoupající dávce fenobarbital. Podávání perorálních kontraceptiv u dívek nález nezhoršuje. Není třeba dodržovat žádnou dietu a nejsou nutná ani případná pracovní či studijní omezení. Pouze velká fyzická zátěž může způsobit další stoupnutí hodnot bilirubinu. Někdy zvýšení těchto hodnot vídáme také při současně probíhajícím infektu, po požití příliš tučného jídla, po požití alkoholu, u dívek při premenstruální tenzi.

Prevence:

Na prvním místě je třeba nález řádně vyšetřit. Máme-li jistotu diagnózy Gilbertův syndrom, musíme pacienta ujistit, že se jedná o zcela benigní nález, který nemusí vyvolávat žádné další obavy. Někdy nález u dítěte teprve povede k vyšetření rodičů a dodatečnému stanovení diagnózy i u nich. Ryze preventivní opatření žádná neexistují. Víme-li, co nám nedělá dobře, snažíme se takovému jednání vyhnout a nezhoršovat si tak svůj zdravotní stav.

 

 

Gilbertův syndrom
V každodenní praxi má význam jen Gilbertův syndrom (juvenilní žloutenka, intermitentní hyperbilirubinémie). Bylpopsán začátkem 20. století Gilbertem a spol. (8, 17). Je charakterizován
chronickým nevelkým zvýšením nekonjugovaného
bilirubinu v séru bez přítomnosti bilirubinu v moči, bez hyperhemolýzy a dalších známek jaterního onemocnění. Frekvence se udává v širokých mezích až do 7–8 %, je častější
u mužů než u žen – asi 4× (2, 16). Obvykle se diagnostikuje
u adolescentů („juvenilní žloutenka“), ale projevuje se celý
život. Hladiny bilirubinu kolísají typicky v závislosti na hladovění,
psychické zátěži (studenti v období zkoušek), fyzickém
přetížení, interkurentní infekci, operacích, úrazech, excesu
alkoholu, u žen v premenstruu. Ke snížení dochází při nadměrném energetickém přísunu, po enzymatických induktorech.
Etiologicky jde asi o geneticky podmíněný defekt, který se dědí
autozomálně dominantně, ale časté jsou sporadické případy.
Základem poruchy je asi snížená jaterní clearance pro bilirubin
nebo porucha konjugace bilirubinu při snížené aktivitě
glukuronyltransferázy (2, 17). Snad může jít i o získaný defekt
po proběhlém virovém onemocnění jater (virových hepa-titidách), ale spíše se přijímá názor, že hyperbilirubinémie byla přítomna již před onemocněním, jen nebyla diagnostikována.
Klinicky: většina postižených je zcela bez obtíží. Nemocní
ani nikdo z okolí si žlutavého zabarvení sklér nemusí
ani všimnout. Jiní přicházejí pro pocit únavnosti, nevýkonnosti,
slabosti, špatnou schopnost soustředit se. Někdy je přítomná
dyspepsie či bolestivý tlak pod pravým obloukem žeberním.
Obtíže nejsou v korelaci s výší hyperbilirubinémie, spíše souvisí s úzkostným laděním postižených, které je často podpořeno lékaři, kteří dostatečně nevysvětlí benignost onemocnění
a naopak nemocného fixují na poruchu nařizováním
diety a různými režimovými opatřeními či častými kontrolami
již v dětském věku. Objektivní nález je chudý – při pečlivém vyšetření nacházíme jen subikterus sklér či měkkého
patra. Lehké zvětšení jater je spíše výjimkou.
Laboratorně je jediným patologickým nálezem zvýšení nekonjugovaného bilirubinu. Zvýšená hladina má být zjištěna
opakovaně, nejméně 3×, protože kolísá (odtud intermitentní).
Ostatní laboratorní nález je zcela normální. Ultrasonografické
(USG) vyšetření též, jen někdy je popisována větší echogenita sleziny.
K doplnění vyšetření můžeme provést testy:
1. Test hladověním: Již v r. 1906 upozornil Gilbert, že hladovění
hyperbilirubinémii prohlubuje. Můžeme tedy použít postup, při kterém snížíme energetický přísun, nejméně na 2 dny na 1680 J/den = 400 kcal/den. Dojde ke zvýšení hladiny
bilirubinu obvykle na dvoj- až trojnásobek, a to pouze nekonjugované frakce (1, 2, 12). Zvýšení se vysvětluje různě,
dnes hlavně změnou metabolizmu bilirubinu ve střevě.
2. Test s fenobarbitalem: Podání 200 mg fenobarbitalu vede ke snížení hladiny bilirubinu v séru, zřejmě v důsledku enzymové
indukce, ale stoupá i jaterní clearance bilirubinu (3, 6).
Diagnóza je jednoduchá. Stačí opakovaný nález zvýšené hladiny nekonjugovaného bilirubinu v séru při zcela normálním
ostatním laboratorním nálezu. Jaterní biopsie není přínosem,
nález, pokud vůbec nějaký, je necharakteristický. Proto
jaterní biopsii provádíme jen tam, kde máme pochybnosti o diagnóze (11, 16).
Diferenciální diagnóza: Rozlišení vrozené a získané formy nemá význam. Někdy doplníme vyšetření rodinných příslušníků,
kde asi u poloviny můžeme najít také hyperbilirubinémii. Zvýšené hladiny nekonjugovaného bilirubinu můžeme najít i u závažnějších onemocnění jater. Jsou uvedeny v tabulce 1. Ale obvykle u těchto chorob nacházíme i další patologické nálezy.
Terapie není nutná. Není důvod k omezování tělesné aktivity
(hyperbilirubinémii má řada vrcholových sportovců), nemocný
si určuje zátěž dle svých pocitů, tolerance. Onemocnění
nelze léčit žádnou dietou. Hlavním úkolem lékaře je, aby nemocnému vysvětlil benignost metabolické změny, že je „více
žlutý než nemocný“, že je nejlepší ikterus nesledovat a tím se netraumatizovat. Důležité ale je, aby nemocný o svém onemocnění
věděl, a to proto, že v době jakékoliv zátěže (choroba,
operace, úraz) dojde k prohloubení ikteru a nemocný může
být omylem odeslán na infekční oddělení s podezřením na infekční hepatitidu.

 
NEOCUBE
TOPlist